Phân suất tống máu bảo tồn là gì? Các nghiên cứu khoa học

Khái niệm phân suất tống máu bảo tồn

Phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF - Heart Failure with preserved Ejection Fraction) là một thể bệnh của suy tim, trong đó thất trái vẫn có khả năng co bóp bình thường nhưng chức năng tâm trương bị suy giảm. Dù phân suất tống máu (EF) vẫn ở mức ≥50%, bệnh nhân vẫn biểu hiện các triệu chứng kinh điển của suy tim như khó thở khi gắng sức, mệt mỏi kéo dài, phù ngoại biên và giảm khả năng vận động.

Theo định nghĩa được chấp nhận bởi Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), HFpEF là một dạng suy tim xảy ra khi thất trái có EF ≥ 50% đi kèm bằng chứng của rối loạn chức năng tâm trương và các dấu hiệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng của sung huyết.

Phân suất tống máu (Ejection Fraction - EF) được tính bằng công thức:

$EF = \frac{(EDV - ESV)}{EDV} \times 100\%$

Trong đó:

• EDV: Thể tích cuối tâm trương (End Diastolic Volume)
• ESV: Thể tích cuối tâm thu (End Systolic Volume)

Một người có EF bình thường dao động từ 55% đến 70%. Trong HFpEF, EF vẫn nằm trong ngưỡng này, nhưng chức năng bơm máu hiệu quả bị hạn chế do tim không giãn tốt và áp lực đổ đầy tăng cao.

Sự khác biệt giữa HFpEF và HFrEF

HFpEF thường bị nhầm lẫn với HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction - suy tim EF giảm) vì triệu chứng tương đồng, nhưng bản chất bệnh lý lại khác biệt. HFrEF là suy tim do rối loạn chức năng tâm thu, EF < 40%, còn HFpEF là suy tim do rối loạn tâm trương với EF ≥ 50%.

Hình thái thất trái cũng khác biệt. Trong HFpEF, thất trái thường bị phì đại đồng tâm, thành tim dày lên và buồng tim giảm khả năng giãn nở. Ngược lại, HFrEF đi kèm giãn thất trái, mỏng thành và giảm khả năng co bóp. Dưới đây là bảng so sánh:

Tiêu chí	HFpEF	HFrEF
EF	≥ 50%	< 40%
Rối loạn chính	Tâm trương (giãn kém)	Tâm thu (co bóp yếu)
Hình thái tim	Phì đại thất trái	Giãn buồng tim
Giới tính phổ biến	Nữ giới	Nam giới
Tuổi khởi phát	Người cao tuổi	Trung niên hoặc cao tuổi

Phân biệt HFpEF và HFrEF có ý nghĩa lâm sàng lớn vì ảnh hưởng đến chiến lược điều trị và tiên lượng. Hiện chưa có phác đồ điều trị HFpEF nào đạt hiệu quả cải thiện tử vong rõ rệt như ở HFrEF.

Sinh lý bệnh của HFpEF

HFpEF có cơ chế bệnh sinh phức tạp và khác biệt hoàn toàn với HFrEF. Cốt lõi của HFpEF là tình trạng rối loạn chức năng tâm trương, trong đó buồng thất không giãn nở hiệu quả để nhận máu trong thì tâm trương. Điều này dẫn đến tăng áp lực đổ đầy thất trái, giảm cung lượng tim và tăng áp lực phổi.

Ngoài ra, các yếu tố bệnh sinh khác bao gồm:

• Phì đại cơ tim đồng tâm gây cứng thành tim
• Xơ hóa mô kẽ cơ tim
• Viêm hệ thống mức độ thấp
• Giảm chức năng nội mô và rối loạn vi tuần hoàn

HFpEF thường gặp ở những người có nhiều bệnh lý đi kèm, nhất là:

• Tăng huyết áp mạn tính
• Đái tháo đường typ 2
• Béo phì (đặc biệt là tích mỡ nội tạng)
• Hội chứng chuyển hóa
• Bệnh thận mạn

Các yếu tố này không chỉ góp phần hình thành HFpEF mà còn khiến điều trị trở nên khó khăn và dễ tái nhập viện.

Chẩn đoán HFpEF

Chẩn đoán HFpEF cần tiếp cận đa chiều vì không có dấu ấn đơn lẻ nào đủ độ đặc hiệu. Tiêu chuẩn chẩn đoán hiện được khuyến cáo gồm:

• Triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
• EF ≥ 50%
• Tăng nồng độ peptide lợi niệu (BNP hoặc NT-proBNP)
• Bằng chứng rối loạn tâm trương qua siêu âm tim hoặc MRI tim

Hội Tim mạch châu Âu khuyến cáo sử dụng thang điểm HFA-PEFF để xác suất hóa chẩn đoán HFpEF, bao gồm 3 nhóm chỉ số:

1. Chỉ số hình thái (phì đại thất trái, giãn nhĩ trái)
2. Chỉ số chức năng tâm trương (E/e’ tăng, vận tốc dòng qua van hai lá bất thường)
3. Biomarker (NT-proBNP tăng)

Thang điểm HFA-PEFF:

Tổng điểm	Chẩn đoán
≥ 5	Chẩn đoán xác định HFpEF
2–4	Cần thêm xét nghiệm (test gắng sức, MRI...)
< 2	Loại trừ HFpEF

Chi tiết hướng dẫn tại European Heart Journal, 2020. Việc chẩn đoán chính xác giúp tránh nhầm lẫn với các nguyên nhân khác gây khó thở không do tim.

Điều trị HFpEF

Cho đến hiện tại, HFpEF vẫn là một thách thức điều trị vì chưa có loại thuốc nào cho thấy khả năng làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong như ở HFrEF. Mục tiêu điều trị HFpEF chủ yếu tập trung vào cải thiện triệu chứng, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và tối ưu hóa chất lượng sống.

Các nhóm thuốc thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng bao gồm:

• Lợi tiểu: Giúp kiểm soát phù và giảm khó thở, đặc biệt hiệu quả trong đợt suy tim mất bù.
• Thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển (ACEi), ARBs: Dùng để kiểm soát huyết áp, cải thiện chức năng thất trái, nhất là khi có tăng huyết áp đi kèm.
• Thuốc ức chế SGLT2: Dapagliflozin và empagliflozin là hai thuốc đầu tiên chứng minh có lợi ở bệnh nhân HFpEF, giúp giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim.

Một số nghiên cứu nổi bật:

• EMPEROR-Preserved Trial (NEJM, 2021) – Empagliflozin làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim ở HFpEF.
• DELIVER Trial (The Lancet, 2022) – Dapagliflozin mang lại lợi ích tương tự.

Việc điều trị còn bao gồm can thiệp vào lối sống:

• Giảm cân (nếu béo phì)
• Giảm muối, tập thể dục đều đặn
• Kiểm soát đường huyết và lipid máu

Hiện chưa có phác đồ điều trị HFpEF nào được cá thể hóa tối ưu, vì vậy quản lý toàn diện bệnh nhân có bệnh nền là yếu tố sống còn.

Tiên lượng và tỷ lệ mắc HFpEF

Tỷ lệ mắc HFpEF đang ngày càng gia tăng, đặc biệt ở người lớn tuổi, nữ giới và các đối tượng có hội chứng chuyển hóa. Ước tính hiện tại, khoảng 50% tổng số ca suy tim mới được chẩn đoán là HFpEF.

Trong nghiên cứu Framingham Heart Study, tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở bệnh nhân HFpEF gần tương đương với HFrEF (~50%). Tuy nhiên, tỉ lệ nhập viện do suy tim lặp lại ở HFpEF còn cao hơn, đặc biệt nếu không được kiểm soát đồng bệnh lý tốt.

Dưới đây là bảng tóm tắt đặc điểm dịch tễ:

Thông số	HFpEF
Tỷ lệ mắc	~50% bệnh nhân suy tim
Tuổi trung bình	≥ 70 tuổi
Giới tính phổ biến	Nữ > Nam
Tỷ lệ tử vong sau 5 năm	~50%

Vai trò của hình ảnh học trong đánh giá HFpEF

Siêu âm tim là phương pháp hình ảnh đầu tay để đánh giá HFpEF. Các chỉ số phổ biến gồm:

• E/e’ (tỷ lệ vận tốc dòng máu qua van hai lá với vận tốc mô tim) tăng → gợi ý tăng áp lực đổ đầy
• Thể tích nhĩ trái tăng → gián tiếp cho thấy rối loạn tâm trương
• Vận tốc dòng máu qua van ba lá (TRV) → giúp đánh giá áp lực động mạch phổi

Một số công nghệ tiên tiến được sử dụng để tăng độ nhạy trong chẩn đoán:

• Siêu âm đánh dấu mô (Tissue Doppler Imaging): giúp định lượng độ giãn cơ tim
• Siêu âm speckle tracking: đánh giá biến dạng cơ tim (strain)
• MRI tim: phát hiện xơ hóa cơ tim và viêm mô kẽ

Những công cụ này giúp phân biệt HFpEF với các bệnh lý khác như bệnh tim do amyloid, viêm cơ tim hoặc bệnh van tim ẩn.

Tầm quan trọng của quản lý đa bệnh lý

Hầu hết bệnh nhân HFpEF có nhiều bệnh lý nền cùng lúc, đặc biệt là tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Việc chỉ điều trị tim đơn độc thường không mang lại kết quả tốt nếu không quản lý toàn diện các bệnh đồng mắc.

Các nguyên tắc trong quản lý bệnh nhân HFpEF đa bệnh lý gồm:

• Điều trị phối hợp đa chuyên khoa: tim mạch, nội tiết, dinh dưỡng, phục hồi chức năng
• Giám sát liên tục huyết áp, đường huyết, chức năng thận
• Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc về tự quản lý bệnh tại nhà

Nghiên cứu TOPCAT Trial (JAMA, 2016) cho thấy: tỷ lệ tái nhập viện tăng đáng kể nếu đái tháo đường không kiểm soát tốt trong HFpEF. Điều này nhấn mạnh vai trò của kiểm soát bệnh nền như một phần thiết yếu trong điều trị HFpEF.

Hướng nghiên cứu và triển vọng tương lai

HFpEF đang là trọng tâm của nhiều nghiên cứu tim mạch hiện đại vì tỉ lệ mắc cao và thiếu liệu pháp điều trị hiệu quả. Các hướng nghiên cứu mới đang tập trung vào:

• Ức chế viêm mạn tính (interleukin-1 blockers)
• Ứng dụng RNA điều hòa (microRNA, lncRNA)
• Điều trị bằng tế bào gốc tái tạo cơ tim

Phân nhóm HFpEF bằng AI hoặc phân tích cụm dữ liệu lâm sàng cũng đang được triển khai để cá thể hóa điều trị, thay vì tiếp cận một mô hình điều trị đồng nhất. Dữ liệu từ các ngân hàng sinh học lớn như UK Biobank cũng được sử dụng để phân tích di truyền học trong HFpEF.

Sự tích hợp giữa y học chính xác, dữ liệu lớn và công nghệ hình ảnh học hứa hẹn mang lại đột phá trong chẩn đoán sớm và điều trị HFpEF hiệu quả hơn trong tương lai gần.

Tài liệu tham khảo

• European Society of Cardiology. "Heart Failure Guidelines 2021." escardio.org
• Solomon SD et al. "Dapagliflozin in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction." NEJM, 2021. nejm.org
• Anker SD et al. "Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction." NEJM, 2021. nejm.org
• Lancet. "Dapagliflozin in patients with HFpEF: the DELIVER Trial." thelancet.com
• Yancy CW et al. "2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update on Heart Failure." Circulation, 2017. ahajournals.org
• Reddy YNV et al. "HFA-PEFF diagnostic algorithm." European Heart Journal, 2020. academic.oup.com
• TOPCAT Investigators. "Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction." NEJM, 2014. nejm.org